| 发布日期：2024-09-02 11:31 点击次数：113 |
肝硬化属于临床常见肝病，以肝功能贫苦和门静脉高压为主要特征，可出现腹水、消化谈出血、肝性脑病等并发症专业app开发费用，最终引发多脏器功能贫困而圆寂。临床即使积极系统喧阗，如抗病毒、减重、戒酒、停用伤肝药物等针对病因休养和抗炎保肝、养分救助等对症休养后，仍存在组织学进展，一朝出现并发症，发生不良预后事件的概率显耀增多，因此趁早喧阗、减速疾病进展关于改善预后很是要道。当今尚无休养肝硬化明确有用的西药，频年来询查显现，中医药在抗肝纤维化及减速肝硬化程度方面具有显耀上风，且中药汤剂个体化辨证论治在临床上更具优胜性，笔据临床教养，都集肝硬化发病特色，以刘渡舟解释创制的柴胡鳖甲汤为基础方加减化裁后分期休养肝硬化，现将临证教养回来如下。
1.契合病机，新修柴胡鳖甲汤
刘老创制的柴胡鳖甲汤用于休养慢性肝病属气病及血、血脉瘀阻、羁留日久而成之癥积，即慢性肝病耽误进展至肝硬化者，方中柴胡可疏肝调气，妥协内外; 鳖甲、牡蛎软坚散结消痞; 红花、茜草活血化瘀; 白芍养阴柔肝、滋肝活血; 沙参、麦冬、生地黄养阴生津; 土鳖虫、牡丹皮活血凉血通络; 诸药合用，共奏滋阴活血、软坚化瘀之功，用以休养慢性肝炎、肝硬化及肝癌等病出现卵白颠倒，肝脾肿大刺痛、手可涉及，口角干燥，五心烦热，舌有瘀斑，脉弦而涩者。
在领受刘老教养基础上，都集多年临床教养，以为肝硬化的病机特色当从脏腑、虚实、气血、寒热四个维度讨论: ①病位在肝，渐及脾肾。用药苦守疏肝以调肝用，运脾补肾以滋肝体; ②本虚标实，虚实羼杂，休养上辨虚实主次、病理家具兼夹，攻邪不忘补虚; ③气血失运， 壅涩瘀滞，“滞”“瘀”为先， 后见“虚”“热”，气血同调为用药准则; ④热盛阳易亢，热多寒少，肝病多见阳热(干冷、瘀热等)壅盛之证，但不唯热言，不忘肝寒，当少佐辛温，以防凉遏。基于此保留柴胡鳖甲汤软坚之力，暂减滋阴之功，化裁成新修柴胡鳖甲汤，其构成如下: 北柴胡10g, 黄芩12g, 党参15g, 桂枝10g, 炙甘草10g, 法半夏10g, 生姜10g, 红花10g, 茜草10g, 牡丹皮10g, 鳖甲20g(先煎), 牡蛎20g(先煎), 土鳖虫10g, 白芍10g
方中柴胡、黄芩清散少阳之邪; 白芍柔肝养血; 党参、炙甘草健运中州，肝脾同调; 半夏理气以行滞; 鳖甲、牡蛎、土鳖虫、红花、牡丹皮、茜草软坚化瘀，兼以清泄血分之热; 少佐桂枝、生姜辛温之品，寒中寓温，以防凉遏; 诸药相合清肝理气、软坚化瘀，与肝硬化病机治法甚为契合，临床上据患者分期与辨证不同，谨察病机而加减。
2.明辨三期，趁早喧阗
笔据肝硬化的临床说明，可将其包摄中医学“肝积”、“积存”、“饱读胀”等规模，《诸病源候论·积存病诸候》言:“诸脏受邪，初未能为积存，留滞不去，乃成积存”、“积存者，由阴阳不和，脏腑朽迈”，病积者，虚为本，总由浩气不足为病之源，为有形实邪渐进累加甚而肝体受痰浊瘀血辞谢而失去其用的流程，属本虚标实之证。
当今肝硬化的会诊是笔据患者的症状、体征、影像学、施行室查抄等意见评估，并以肝组织活检后果为会诊的“金范例”，一般笔据有无并发症的出现将肝硬化分为代偿期与失代偿期，然有学者以为此分期过于通俗，不足以满足临床诊疗需求，需进一步细分肝硬化的阶段。临床重度肝纤维化与肝硬化实则界限糊涂，存在部分患者联系查抄出现额外，尚未达到肝硬化会诊范例，但组织学已有肝硬化改变迹象，易被漏诊和冷漠。《灵枢·官能》言：“上工之取气，乃救其萌芽; 下工守其已成，因败其形”，指示治病宜早，当肝脏运行出现纤维化时，即需运行喧阗，待病进至肝硬化则治之不易，基于此，在临床上将肝硬化发生发展的不同阶段回来为肝硬化前期(代偿前期，肝积将成)、肝硬化中期(代偿期，肝积已成)、肝硬化后期(失代偿期，肝积生变)，笔据三期的不同特色辨证施治。
app开发肝硬化前期患者一般无彰着症状说明，单一诞生查抄并不成详情肝硬化，但较肝纤维化病情彰着为重。患者血液查抄常伴有血贞洁卵白、血小板下跌等; 影像学查抄虽未指示肝硬化，但可见肝脏包膜欠光滑或尖锐，肝内可见条索样或结节样回声、门静脉增宽等; 肝脏硬度测定 (liver stiffness mea-surement, LSM) 介于肝硬化排斥值与会诊值之间，组织学Laennec分级3~4 A期，此期尚属于肝硬化早发现的规模，契合肝硬化尽早喧阗、先期防治的休养需要。肝硬化中期，超声、CT、MRI等影像学查抄已明确指示肝硬化，血小板、血贞洁卵白、凝血等施行室意见额外较前期更为彰着，适合肝硬化会诊范例，属代偿期，患者可出现腹部不适、乏力、消化不良、食欲减退等症状，此期休养欠妥则严重影响患者生涯质地及远期预后，加速本病发展程度。肝硬化后期即失代偿期，此时可能照旧发生腹水、消化谈出血、肝性脑病等失代偿事件，指示预后欠安，病情较危重。
因此以为肝硬化三期的病情进展对应中医肝积之“将成”“已成”与“生变”，临证应注重疾病病天真态演变，辨证仍不离脏腑、气血、虚实、寒热，病位由肝及脾、肾，由气及血，气滞血瘀日久而见气聚血积，随同有形实邪湿-痰-饮之变，化热蕴毒，邪愈盛而正愈衰。新修柴胡鳖甲汤为肝硬化休养之效方，都集肝硬化早、中、后期的病证特色，辨气血瘀滞之轻重，脏腑定位之不同，寒热虚实病机之迥异，法随证加减，有的放矢，故可升迁疗效。
3.期骗新修柴胡鳖甲汤分期辨治肝硬化
(1)肝硬化前期: 病因立法，标先于本
此期因疫毒、酒毒、药毒等多种病邪作祟，损及肝脾，耗伤浩气而气机郁阻，见血瘀不运、干冷困脾之象，发病之因不同则病机有异: 病毒性肝炎为干冷疫毒伏害、毒热伤肝; 免疫性肝炎多因脾肾不足、肝郁脾虚; 脂肪性肝炎多由酒食伤中、碍脾健运或水湿停聚、肾气亏虚引发。前期浩气亏虚不著，肝体毁伤不重，肝积将成而未成，病情进展则邪热浊毒留踞，枢机不利，脾虚络瘀，肝肾亏虚，阴损精伤，孑然气机运转不畅，肝络郁阻，渐有成积之势。此期休养妥当，则疾病当退，肝硬化有逆转可能，故当尽早喧阗，阻断病势，辨证论治时明确致病本源，辨其湿、热、瘀之轻重，毋令其犯肝，除邪务尽。
临证需将活血化瘀联贯长久，初治病情较轻，可在新修柴胡鳖甲汤基础方中暂去牡丹皮以减活血化瘀之力，伺正盛邪退再缓缓加强软坚之力，适此期特性亏虚、湿浊辞谢、郁而化热之特色，酌加党参药量，以法半夏暴露燥湿之力，并加茯苓、白术以助脾运，茵陈清利干冷。调整处方: 北柴胡10g, 黄芩15g, 鳖甲20g(先煎), 牡蛎20g(先煎), 红花10g, 茜草10g, 法半夏10g, 党参20g, 茯苓15g, 麸炒白术12g, 茵陈12g, 桂枝10g, 炙甘草10g, 白芍10g。临床据病因及干冷轻重之不同随证加减: 病毒性肝炎以白花蛇舌草、叶下珠、蒲公英、水牛角等清解毒热，虎杖、鸡骨草、垂盆草等化湿败毒; 脂肪性肝病可选泽泻、山楂、制何首乌以化浊降脂，决明子、苦参以清肝降火; 免疫性肝病以胆汁淤积、免疫功能庞大为起病之本，临证多用太子参、麦芽、佛手等培脾疏肝，以接济中焦、妥协枢机，使胆汁疏泄运动，或加白花蛇舌草、豨莶草清热解毒，利湿通络，暴露其阻拦炎症、转圜免疫的作用。此期干冷之象多见，利湿首辨干冷之轻重: 湿重热轻，见舌苔白腻者，用枳壳、陈皮、紫苏叶以宽上和中利下; 痰湿重、顽痰浊阻，见舌胖苔厚、身重疲乏者，用藿香、石菖蒲芳化宣畅; 热重于湿，见呕恶口苦、苔黄溲赤者，可用虎杖、黄连、水牛角等清热降火利湿。
上期龙头开出奇数球05，近10期龙头开出07 04 06 04 05 02 08 01 01 05，奇偶比5:5，本期参考奇数球05。
(2)肝硬化中期: 积损已成，祛邪治标
肝硬化中期，肝积已成，病机以“瘀”、“痰”、“热”为标，病位由肝脾渐及肾，休养以软坚散结、化瘀清热为主，辅以健脾补肾，以期气血调达、瘀热清散、积存渐除。都集此期特色，在新修柴胡鳖甲汤基础上增莪术、三棱助鳖甲、牡蛎之属软坚化瘀，加藕节炭兼具化瘀与止血之功，易白芍为赤芍，配伍木香、化橘红加强行气活血之力。处方: 北柴胡10g, 黄芩10g, 党参15g, 法半夏10g, 鳖甲20g(先煎), 牡蛎20g(先煎), 土鳖虫15g, 莪术15g, 三棱10g, 牡丹皮10g, 赤芍10g, 木香10g, 化橘红20g, 藕节炭20g。此期病久瘀重，鳖甲、牡蛎、土鳖虫之属软坚活血之力不足，故加用三棱、莪术破血消积; 郁热者，若因于血瘀，增原方牡丹皮、赤芍药量至20g，加生石膏、水牛角、紫草清散血分之热; 若因于痰湿辞谢，则稍加法半夏之量至15g(待痰湿不显则减至10g)，配伍滑石、豆蔻清畅湿浊之阻; 虚热者，因于肝肾阴精亏空，难制虚热之相火，加用龟甲、青蒿、地骨皮等退骨蒸劳热，生地黄、石斛甘寒之品滋阴清热; 热蕴于里，灼伤血络而见出血、失血倾向者，酌加茜草炭、地榆炭等以凉血止血。此期浩气亏虚，虚象渐显，分行健脾补肾之法，见纳谷不香、脘腹痞胀、齿痕彰着者，增党参药量至20g，配伍麸炒白术、山药共运中州; 腰背困重、尺脉千里弱者，加枸骨叶、淫羊藿充养肾府; 病情强硬、肝积难消者，加水蛭加强软坚消癥之力，重剂以起千里疴; 肝积日久，肝气久郁，专业app制作报价克伐脾土，左胁成痞，渐致脾积，软肝之余配伍瓦楞子、荔枝核、鸡内金隐没脾积。
(3)肝硬化后期: 变证已现，救其卒病
肝硬化后期，肝脾肾俱损，《景岳全书·论治》云:“脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，浩气不行则邪滞得以居之”，浩气阑珊，邪斥血脉，故出现危机变证，如饱读胀、呕血、便血、神昏等。变证之起，源于肝积，当遏病于未变之时，病已发而遵《金匮要略》“夫病痼疾加以卒病，最初治其卒病”之训，急以对症休养，此期浩气阑珊，痰瘀深痼，病重邪盛，法当扶正补虚，缓攻渐消，保留新修柴胡鳖甲汤之党参、炙甘草、白芍以补虚，半夏、鳖甲、牡蛎以攻邪，加用黄芪增强补虚药力，去牡丹皮、红花、茜草、土鳖虫，减活血之力以防破血而加剧消化谈出血。调整处方: 北柴胡10g, 黄芩12g, 鳖甲20g(先煎), 牡蛎20g(先煎), 法半夏10g, 黄芪20g, 党参20g, 炙甘草10g, 白芍15g, 桂枝10g。阴虚火旺甚者可易鳖甲为龟甲，留软坚之用而去燥烈之性，以新修柴胡鳖甲汤为底方治发病之源，随变证加减以疗发病之标，据变证说明不同划分加用利水、止血、泄浊、开窍药组治其标。饱读胀者，水饮停聚，血瘀水结，治之当活血利水，努力用药和缓而慎用攻逐，可配伍泽兰、马鞭草、益母草等血水同治之品，加用茯苓皮、冬瓜皮、玉米须通利小便，茯苓、车前子淡渗利湿以增利水之效。久病腹水反复、水停难消者，为病重药轻，则用重剂，以牵牛子、抽葫芦之类攻逐水饮，待腹水消退则立即换用其他药物，中病即止。腹水后期，水未几而腹大胀满，攻撑作痛者，配伍大腹皮、厚朴、莱菔子等行气消胀除满，并注重健脾温肾以治本。出血者因于瘀热繁芜，损及血络，血溢脉外，稍有失慎则气随血脱，险象毕露，所以防备出血为休养要道，可合用犀角地黄汤以活血化瘀、清透血分之热，加用三七粉、藕节炭、侧柏叶、花蕊石止血同期分行络续、凉血、化瘀之功，并嘱患者调畅情志，忌食硬质、带渣、带刺之物。浊毒内蕴，上犯清窍而见神昏，毒聚体内需予邪当年途，合用菖蒲郁金汤开窍醒神，并予小承气汤加减灌肠通利大便，引邪下泄。
4.验案举隅
患者男, 41岁, 2022年5月21日初诊。主诉: 拒绝胁肋不适10余年，加剧伴口苦1个月，患者10年前因热诚兴奋出现胁肋胀痛不适，捏续一段时候后缓解，初未予青睐，自后一年间无彰着诱因拒绝发作，讨论到支属有乙型肝炎病史，遂查乙型肝炎名义抗原(HBsAg)(+)，乙型肝炎病毒可测得 (具体数值省略)，法子服用恩替卡韦抗病毒休养，胁肋胀痛频率减低但仍然存在。3年前因乙型肝炎病毒屡次检测不到，停用抗病毒药，症状无彰着加剧，1个月前再次出现胁肋肝区不适，伴见晨起口苦严重，查腹部CT指示肝硬化。当前症见: 肝区不适，口苦口黏，偶有口干、心怀沉闷，缅思力欠安，面色黄发黑，口唇紫暗，稍有乏力，纳食尚可，小便黄，大便黏滞、排出幽微艰巨而有排便不尽之感、逐日一转，眠可，无牙龈出血及鼻衄，舌暗、苔黄腻，脉弦滑数。血旧例: 血小板(PLT) 103×10⁹/L; 肝功能: 丙氨酸氨基转换酶(ALT) 28.6 U/L, 门冬氨酸氨基转换酶 (AST)27.8 U/L, 碱性磷酸酶(ALP) 167 U/L, γ-谷氨酰胺转换酶(GGT)78 U/L, 总胆汁酸(TBA)25.8μmol/L;乙肝五项: HBsAg (+), 乙型肝炎e抗原(HBeAg)(+), 乙型肝炎中枢抗体(HBcAb) (+); 腹部CT:适合肝硬化、脾大说明; LSM: 21.8kPa，西医会诊: 乙型肝炎肝硬化、脾大、肝功能额外。中医会诊: 肝积(瘀血内结，肝胆干冷证)，治以软坚化瘀、清利干冷、扶正黜邪为法。处方: 北柴胡10g, 黄芩15g, 党参15g, 红花10g, 茜草10g, 醋鳖甲20g(先煎), 牡蛎20g (先煎), 土鳖虫10g, 炒王不留行15g, 石见穿20g, 煅瓦楞子(先煎)30g, 醋莪术10g, 清半夏10g, 金银花15g, 沙苑子30g, 垂盆草20g, 火麻仁20g, 郁金20g, 藤梨根30g, 生石膏20g, 石菖蒲20g，28剂, 水煎服，逐日2次，饭后服。接续法子服用恩替卡韦胶囊抗病毒休养，每次0.5mg，逐日1次，睡前服，嘱忌食硬质、带渣、带刺之物，严禁饮酒。
6月18日二诊: 患者口干彰着缓解，乏力不显，大便通利但仍有黏滞，面黄削弱，仍有肝区不适、口苦口黏，小便黄，舌暗、苔黄厚腻，脉象同前。笔据患者症状加大清热利湿、行气通络之力，处方予初诊方去沙苑子、垂盆草、火麻仁，清半夏换为法半夏加至15g，生石膏加量至30g，加化橘红20g, 桂枝10g, 乌药6g，28剂, 煎吃法同前，接续法子服用恩替卡韦并正经饮食。
7月16日三诊: 患者肝区不适彰着好转，拒绝口苦，大便黏改善，小便仍偏黄，唇面色暗，舌暗、苔薄黄腻，脉弦数。患者症状好转，然干冷羁留，血瘀深痼，故于二诊方基础上去乌药、郁金, 加醋三棱10g, 藕节炭30g，28剂, 煎吃法同前，接续法子服用恩替卡韦并正经饮食。
患者服药后坚捏每月复诊，对症加减化裁，养正除积，限定病情，休养时刻，患者面色渐现光辉，精神茂盛，胁痛口苦未再发作，时刻依期复查。2023年11月复查血旧例: PLT112×10⁹/L; 肝功能: ALP 96 U/L, GGT 51 U/L, TBA 10.2 μmol/L; LSM:12.3kPa。患者当今处方仍以新修柴胡鳖甲汤加减为主，病情巩固，嘱患者坚捏随诊，接续法子服用恩替卡韦抗病毒休养，切忌自行停药，调畅情志，慎食硬物。
按: 患者中年男性，疫毒伏邪蕴于机体，或因于情志激勉，或为浩气亏虚，毒邪实足而戕害肝体，休养不当除邪未净，余邪留着于脏腑，日久浩气亏虚，气血结聚而发展成为肝脾积存，病已至中期。不雅其脉证，瘀滞之象彰着，为气血互结，病程日久而干冷内生，熏蒸肝胆致胆汁排泄不畅，患者恰巧中年，故虽有正虚而未显，以新修柴胡鳖甲汤软坚散结、清利干冷，辅以支持浩气。病久邪深，恐药力不足，于新修柴胡鳖甲汤基础上专业app开发费用，加用醋莪术、煅瓦楞子消积化瘀，王不留行、石见穿逐瘀通经，合而增其软坚活血之功; 胁痛日久，予郁金行气利胆，与活血诸药配伍通经止痛; 干冷蕴积而口苦面黄，大便黏滞，以金银花、生石膏、垂盆草、火麻仁合而清热利湿; 偶有乏力口干，可窥正虚之本，加党参用量健脾益气，配伍沙苑子补肾助阳，扶正黜邪; 患者自发缅思力欠佳，恐生变证，予石菖蒲开窍醒神，藤梨根清热解毒利湿，未病先防。二诊时患者症状有所好转，大便通而面黄减，死去火麻仁、垂盆草，口干乏力不显而去沙苑子，但干冷之邪仍存，胁痛时有发作，欠亨则痛，滞而干冷生，故加大通行之力，加化橘红、桂枝、乌药行气活络，止痛消滞; 以法半夏易清半夏，并加大法半夏、生石膏药量增燥湿除热之力。三诊时，胁痛缓解，则去郁金、乌药稍减行气之力; 干冷已除泰半，而余邪留念，继当年线除湿化热，瘀血久结，加用醋三棱与前药相合软坚散结，再配伍藕节炭防备出血。本案中瘀、湿、热等病理身分相互繁芜，笔据中期软肝为先的休养原则，处方以“瘀”为主要效力点，在新修柴胡鳖甲汤基础上加大队活血化瘀、软坚散结药物以奏软肝之效，清热、利湿、行气诸法并行销毁病邪，稍加健脾、补肾之品调度脏腑，同期协作恩替卡韦抗病毒，中西医都集休养，终获良效。
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