乳腺癌21基因抒发水平检测用于辅助休养前的患者，其检测风趣主淌若预后和量度化疗疗效。指南推选的适用东说念主群有一个独揽性条款，即为HER2阴性（HER2-）。约略2/3的激素受体阳性（HR+）乳腺癌和1/3的三阴性乳腺癌（TNBC）阐述出HER2低抒发（HER2-low）。德曲妥珠单抗（T-Dxd）等抗体偶联药物（ADC）对HER2-low的晚期患者灵验。那么HER2-low的可手术患者，不错进行21基因抒发水平检测么？

21基因的检测风趣

手术后单独接收他莫昔芬休养的患者在10年内发生远方复发的可能性约为15%，如果向通盘东说念主提供化疗，有85%的患者会接收过度的化疗。因此，磋议者通过447例乳腺癌患者的西席集，从250个候选基因中选用了16个癌症关联基因和5个参考基因，通过多重荧光PCR法检测21个基因的抒发水平，并通过设定好的总计和算法，盘算推算出复发风险评分（RS）。这等于21基因检测的原型Oncotype Dx。

21基因的检测现实

21基因当先的哄骗是对预后的辅导。NSABP B-14磋议分析了668例接收他莫昔芬休养的淋谄谀阴性（N0）患者。低风险（RS＜18）、中风险（18≤RS＜31）、高风险（RS≥31）组的10年远方复发风险分别为6.8%、14.3%和30.5%，低风险和高风险组有显耀相反（p＜0.001）。TransATAC磋议同期纳入N0和淋谄谀阳性（N+）的患者，磋议发现RS值不错对9年的远方复发风险分层。

21基因另一个很是遑急的功能是量度化疗的疗效。NCCN优先推选21基因用于预后和化疗疗效量度，其他基因抒发分析不错提供预后信息，但未知其能否量度化疗收益。21基因有最为完善的凭据体系，多个大界限、前瞻性临床磋议说明其灵验性。21基因对化疗疗效的辅导见下图。值得戒备的是TAILORx和RxPONDER磋议为辅导化疗疗效设定了新的阈值，但并未调整折柳复发风险的阈值。因此，21基因在不同的哄骗场景下，阈值是不同的。

21基因对化疗疗效的辅导

21基因的适用东说念主群

21基因适用于非调遣性的浸润性乳腺癌患者，在手术后、辅助休养前检测。NCCN指南激烈推选两类东说念主群检测21基因，同期推选一类东说念主群检测多基因抒发谱。具体的甩掉条款见下表，其中绝经前N1的患者由于化疗均有不同进度的获益，仅建议辅助休养前检测多基因抒发谱，以评估预后。

NCCN提议以上独揽性条款是有临床锻真金不怕火援助的。当先，固然绝大广泛磋议纳入了不同大小的肿瘤，但4 cm或5 cm以上的肿瘤占比很小。TAILORx磋议肿瘤大小的中位值为1.5 cm，PLAN B磋议的中位值为1.9 cm。TAILORx磋议（仅纳入N0患者）摈弃了≤0.5 cm的肿瘤患者，这部分患者的复发风险较小，NCCN指南仅推选其接收辅助内分泌休养。SWOG-8814磋议纳入了4.6%＞5 cm的肿瘤患者，磋议发现肿瘤＞5 cm与化疗获益关联。

21基因的临床磋议很少纳入4个以上淋谄谀阳性患者。PLAN B磋议纳入了4.6%的N2患者和1.4%的N3患者，这部分患者径直被分到了化疗组。SWOG-8814磋议纳入了38.1%的4个以上淋谄谀阳性患者，磋议发现这部分患者复发风险升高，与N1患者分层。况且4个以上淋谄谀阳性与化疗获益显耀关联（p=0.015）。因此NCCN指南径直推选N2-3患者辅助化疗+内分泌休养（绝经前患者±卵巢箝制疗法）。

N+患者无病活命（DFS）事件的风险

21基因的临床磋议果真未纳入HR-（ER-且PR-）患者，况且HR-也与内分泌休养无关。PLAN B磋议纳入了2.4%的HR-患者，这部分患者径直被分到了化疗组。70基因的MINDACT磋议纳入了11.6%的HR-患者，磋议发现95.8%（745/778）的HR-患者为基因组高风险，96.4%（617/640）TNBC患者为基因组高风险。辅导HR-患者风险较高，检测多基因抒发谱的风趣有限。

HER2扩增或过抒发的乳腺癌占通盘病例的15%~20%，也有早期磋议报说念为25%~30%。与HER2-肿瘤比拟，预后更差，更具侵袭性。早期的NSABP B-14磋议纳入55例（8.2%）HER2扩增的患者。在HER2扩增和未扩增的肿瘤患者中，10年无远方复发的患者比例分别为75.0%和86.0%（p=0.08）。HER2扩增主要连合在RS值较高的患者中。因此HER2阳性患者预后较差，手机app开发要多少钱也不合适21基因检测。

HER2扩增患者的无远方复发间期（DFRI）的KM弧线

21基因可用于HER2低抒发患者

现在乳腺癌HER2检测最巨擘的指南是2018年ASCO/CAP HER2检测指南。ASCO/CAP使用“HER2阴性”一词用于“免疫组织化学（IHC）评分为0、1+或2+/原位杂交（ISH）未扩增”的肿瘤。

通过IHC检测HER2抒发水平的逻辑

约略2/3的HR+乳腺癌和1/3的TNBC阐述出HER2-low（HER2 IHC评分为1+或2+/ISH未扩增），T-Dxd等ADC类药物对HER2-low的晚期患者灵验。NCCN乳腺癌诊疗指南2023年v1将HER2-low写入指南，但于今只在脚注里提到“HER2 IHC 0和1+之间的区别现在在调遣性条款下具有临床关联性，因为HER2 1+或2+/ISH阴性效果的患者可能有资历接收针对HER2非扩增水平的休养。”

ASCO/CAP指南于2023年进行了更新，内部提到了几点。“HER2阴性”的浸润性乳腺癌更具体地被合计是“HER2卵白过抒发/基因扩增阴性”。现在改变HER2-low的呈文术语还为时过早。莫得凭据标明HER2-Low是一种新的或可疏浚界说的乳腺癌亚型，具有不同的预后或量度风趣。HER2 IHC 0 与HER2-low在患者样本中的检测效果似乎也不踏实，通过更明锐的检测设施，IHC 0病例也可能具有低水平的HER2卵白抒发。ESMO对于HER2-low的各人共鸣里也提到，“HER2阴性”一词已使用二十多年用于界说短少HER2过抒发和/或扩增的肿瘤。这是一个既定的术语，在2018年ASCO/CAP指南中进行了精确界说，其界说现在不应修改。

ESMO各人共鸣对HER2-low的证明

21基因的TAILORx和RxPONDER磋议均纳入了HER2-患者。TAILORx磋议HER2-判定圭表为“FISH（Vysis PathVysion）检测无扩增或IHC（DAKO Herceptest）0或1+”。RxPONDER磋议的判定圭表为“根据ASCO/CAP 2013指南：IHC 0、1+或IHC 2+且FISH检测无扩增”。由此不错看出，21基因遑急的临床锻真金不怕火纳入了HER2-low的患者，21基因不错用于HER2-low的可手术浸润性乳腺癌患者。

21基因的膨胀性哄骗

除上述辅导预后和化疗疗效量度这两个熟谙哄骗以外，21基因还有一些探索中的膨胀性哄骗。NCCN指南指出21基因是独一可用于病理预后分期的多基因检测，T1-2 N0 M0的HER2阴性、ER阳性肿瘤，如果RS＜11，病理预后分期为IA。

两项追溯性磋议正在探索21基因在放疗疗效量度中的哄骗。SWOG-8814追溯性磋议分析了术后未放疗的N1患者，低危和中高危组患者10年的局部复发风险（LRR）分别为1.5%和11.1%（p＝0.051），说明21基因抒发水平检测不错在一定进度上评估乳腺癌患者的LRR风险，低危组患者或可免于术后辅助放疗。HR+ HER2-早期乳腺癌术后辅助休养多基因检测哄骗各人共鸣推选：对于21基因检测果辅导低风险（RS＜18）的患者，放疗无显耀获益，建议豁免放疗；21基因检测果辅导高风险（RS≥18分）的患者，放疗显耀获益，裁减局部复发风险，建议放疗（推选级别：2B）。

未放疗N1患者的LRR分层

针对RxPONDER磋议二次分析显现，在HR+、HER2-、21基因评分≤25分、N1乳腺癌患者中，未放疗患者5年的LRR率为1.7%。区域淋谄谀放疗未带来局部复发及无浸润性复发活命的获益，辅导21基因检测可协助量度区域淋谄谀放疗的获益。CSCO指南也援用了该磋议，但指出但仍需高等别循证医学凭据援助。

局部复发的累计发病率

TransNEOS磋议分析了295例T1c-2 N0 M0、ER+、HER2-接收新辅内分泌休养的乳腺癌患者，中位年齿63岁。与RS≥31的患者比拟，RS＜18分的患者临床缓解率显耀较高（P＜0.001）。在新辅助来曲唑休养后，RS与接收保乳休养显耀关联（p=0.009）。另一项磋议纳入989例T1-3、ER+、HER2-接收新辅助化疗的乳腺癌患者，中位年齿54.6岁。42例（4.3%）患者达到病理学迷漫缓解（pCR），pCR与高RS之间显耀关联（OR=4.87）。基于这两项磋议，NCCN指南在脚注中辅导可手术的N0、ER+、HER2-绝经后新辅助休养患者检测基因抒发谱，评估新辅疗效。

不同RS值对新辅助来曲唑的临床响应率

总结

在乳腺癌患者辅助休养前检测21基因抒发水平，可辅导预后和量度化疗疗效。NCCN指南推选的适用东说念主群为HR+、HER2-、pT1-3、pN0或pN1的患者（摈弃≤0.5 cm且N0），其中HER2-包含HER2-0和HER2-low。NCCN指南指出21基因可用于T1-2 N0 M0、ER+、HER2-患者的病理预后分期。现在有一些磋议将21基因用于辅助放疗和新辅助内分泌、化疗疗效的量度。飞朔勤劳于为肿瘤个体化精确医学检测提供最具改变性的居品和干事，并捏续更新现存居品。

参考文件

1. 荷兰总身价高达8.34亿欧元，队内绝大部分球员来自五大联赛，利物浦后防核心范戴克和曼城主力后卫阿克、国米后卫邓弗里斯和勒沃库森小将弗林蓬、巴萨后腰弗朗基·德容和利物浦小将赫拉芬贝赫、AC米兰右边锋赖因德斯以及利物浦前锋加克波等名将悉数入选。

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